L’asphyxie programmée de la psychiatrie publique

Coûts collatéraux ou dépenses de santé ?

La pensée unique pose la question de la santé sous l’unique angle du problème du financement des soins. L’augmentation des dépenses de santé serait « expliquée » par le vieillissement de la population, et par la sophistication croissante des traitements qui deviendraient de plus en plus coûteux1. Pourtant, l’efficacité plus grande des diagnostics et des thérapies génère des économies, et l’espérance de vie sans incapacité augmente (INSERM). Il faut donc chercher ailleurs les causes de l’augmentation des dépenses de santé, et se dégager de la délimitation médiatique de la santé.

Beaucoup d’études montrent que le besoin de recourir à l’hospitalisation, quelle qu’en soit la forme (somatique, psychiatrique, hébergement médicalisé), est augmenté de façon massive par les caractéristiques du milieu du malade analysé en termes de réseau social et de capacité de soutien social (CREDES). En psychiatrie, à gravité de dépression égale, la décision d’hospitaliser ou non un malade sera fortement influencée par les caractéristiques de son entourage et/ou son degré d’isolement. Les dépenses d’hospitalisation apparaissent alors pour une large part comme des effets collatéraux de la dilacération du tissu social2.

Celle-ci peut-être mesurée : distance géographique entre les membres d’une famille, nombre de générations vivant sous le même toit, pourcentage de personnes vivant seules, temps de transport entre le domicile et le travail. Plus domicile et travail sont éloignés, plus le temps de transport domicile-travail augmente, moins les gens se rendent visite, moins les liens de voisinage se renforcent de solidarités de travail. Ce relâchement des liens sociaux altère les solidarités entre voisins, entre collègues, et au sein d’une famille. La capacité de soutien du réseau social diminue, le besoin de recourir à une prise en charge collective en cas de dépendance augmente. Le domaine de la santé se situe à cheval sur la sphère des échanges non-monétarisés (vie de famille et réseau de soutien) et sur celle des échanges monétarisés (soins délivrés par des professionnels). Le chevauchement de ces deux sphères dans le domaine de la santé conduit à des phénomènes complexes de substitution/complémentarité. Certaines interrogations récentes au moment de la canicule sur les responsabilités respectives du système de soins, des services sociaux, et des familles dans les risques courus par les personnes âgées illustrent bien cette réalité. La situation des personnes souffrant de troubles mentaux (qui, chez les moins de soixante-cinq ans, forment le groupe le plus nombreux de victimes de la canicule) peut en être rapprochée. Nous verrons plus loin que la psychiatrie de secteur a cherché à tirer le meilleur parti de cette complexité en solidarisant les équipes hospitalières avec les équipes de soins ambulatoires implantées localement, mieux à même de contribuer à mobiliser et à soutenir les proches et « aidants » des patients.

La mobilité sociale (au sens de mobilité géographique et professionnelle) exigée par la rentabilité des placements financiers (concentrations et délocalisations) s’accompagne donc nécessairement d’une croissance structurelle des dépenses de santé. Les décisions politiques visant uniquement leur maîtrise, quand elles « réussissent », sont lourdes d’une aggravation de la charge pesant sur les familles et les proches et peuvent créer des tensions sociales d’autant plus douloureuses qu’elles sont souvent muettes. Le relâchement des solidarités n’est pas seulement un effet mécanique de la mobilité sociale. Lucien Bonnafé3 parlait de « pressions isolantes » pour décrire tous les facteurs qui détournaient de solutions impliquant un collectif, qu’il s’agisse de familles, de groupes sociaux, ou de collectivités. Se détourner de la dimension collective enferme dans la recherche de solutions individuelles à des problèmes qui ne le sont pas. L’évolution de la famille (réduction de sa taille, moins de générations sous le même toit), celle des carrières professionnelles (fragmentées, éclatées géographiquement), la crise larvée du logement (qui limite le choix et « oblige à s’éloigner ») cumulent leurs effets isolants.

De nombreux penseurs ont essayé de relier crise sociale, malaise dans la civilisation, et évolution de la demande « psy ». Un auteur comme Jean-Pierre Lebrun4 rapproche par exemple chômage et déculturation, déclin de la position paternelle, effacement des responsabilités, effondrement de la hiérarchie des valeurs, et perte du sens des limites à la génération suivante.

La psychiatrie saisie
des souffrances de notre temps

Alors que son avenir est bouché par l’arrêt de la formation d’infirmiers en psychiatrie et la diminution programmée du nombre de psychiatres, la psychiatrie voit augmenter nettement le nombre de personnes s’adressant à elle.
Ce ne sont plus les patients d’il y a vingt ans, souffrant de troubles mentaux caractérisés, souvent hospitalisés. Beaucoup d’entre eux, à la faveur d’un traitement ambulatoire ou à temps partiel, ont été « réinsérés ». La plupart ne sont plus traités aussi activement. Les institutions médico-sociales, les maisons de retraite, les prisons, en accueillent aussi un certain nombre, sous neuroleptiques.

Les « nouvelles demandes » adressées à la psychiatrie déroutent un peu les psychiatres. Que dire à cette jeune femme dont le chagrin d’amour résiste à trois mois d’antidépresseurs prescrits rapidement par son généraliste ? Qu’attendre des traitements individuels de ces trois quinquagénaires qui consultent à quelques mois d’intervalle, et dont des recoupements largement dus au hasard apprennent qu’ils font tous les trois partie de la prochaine charrette de pré-retraités que prépare le nouveau et tout fringant directeur du personnel de l’hôpital du coin ? Que proposer à cette dame, digne épouse d’un Algérien bon père de famille dont elle vient d’apprendre qu’il était par ailleurs marié « au pays » ? Comment atténuer la souffrance de cette jeune grand-mère qui se plaint que sa fille « ne veut plus que son petit-fils vienne goûter chez elle en sortant de l’école » ? Autant de plaintes dans lesquelles il n’est pas facile de distinguer ce qui serait une demande « psy » spécifique, ce qui relève d’un mal-être plus ou moins ancien, et ce qui pourrait donner lieu à médiation, voire à protestation individuelle ou collective.

Chez l’enfant et l’adolescent, Miguel Benasayag5 décrit une demande hypernormative de familles demandeuses d’« enfants armés pour l’existence », et Charles Melman exprime ses craintes pour les « enfants sans défaut » à force d’orthodontie et de chirurgie esthétique : il redoute que ces sujets ne partagent pas le même attachement que leurs parents à la perfection de leurs formes, et qu’ils ne tardent pas à les compromettre comme le suggèrent la mode du piercing ou la généralisation de l’usage du cannabis.

Bien sûr, la médecine a toujours accepté de renforcer les défenses d’un individu en difficulté, mais quelque chose du malheur est adressé aujourd’hui à la psychiatrie sur un mode généralisé et automatique. On peut craindre que la prise de conscience du caractère collectif d’une souffrance et sa mise en forme politique en soient affaiblies. Malheureusement, les psychiatres universitaires encouragent, par l’intermédiaire des généralistes dont ils assurent la formation, la généralisation de la prescription d’antidépresseurs, d’anxiolytiques, et de somnifères. Les premiers, pour le financement de leurs recherches, les seconds pour celle de leur formation continue sont dépendants de l’industrie pharmaceutique. Au point qu’aux Etats-Unis un mouvement de critique radicale de cette « colonisation » par le « complexe médico-industriel »6 a vu le jour, préconisant aux professionnels une attitude intégriste (No free lunch)7.
L’ensemble traduit la tendance « post-moderne » à se tourner vers la recherche de solutions palliatives individuelles au détriment du développement d’une conscience et d’une mobilisation collective. Mais comment passer de la crise d’identité d’une secrétaire de direction qui a « tout misé sur le travail » et une fois sur la touche se plaint de dépression, à la crise d’identité des couches moyennes ? Celles-ci sont concernées à triple titre. Elles ont vu depuis les années 1990 leur situation économique se dégrader, bien sûr par rapport aux classes dirigeantes, mais aussi, après redistribution, vis-à-vis des bas revenus8. Elles ont surtout perdu confiance dans les promesses d’ascension de la mobilité sociale9. Constituant le gros des personnels du secteur public, et tout particulièrement du secteur de la santé, elles sont menacées avec eux. Enfin, elles ont culturellement accès aux soins « psy ». Les débats récents sur la légitimation des psychothérapies les concernent à un double chef.

Le développement d’un système national de santé : la psychiatrie de secteur

C’est dans le contexte économique et social de la constitution des couches moyennes (les « trente glorieuses ») qu’a pu se développer en France, de 1958 à 1983, la psychiatrie publique de secteur. Ses premiers promoteurs furent des résistants. Elle allait contribuer à la transformation des grands hôpitaux psychiatriques dont la formule paraissait condamnée depuis la seconde guerre mondiale, au cours de laquelle plusieurs de ces établissements n’avaient pas dans un premier temps protégé de la famine les malades hospitalisés. Des secteurs, soit socio-professionnels (pour les enseignants, les étudiants et les paysans), soit géo-démographiques (c’est la formule qui allait se généraliser) se mettaient en place, organisant des filières de soins spécialisées, articulant des institutions diverses dont l’hôpital ne devenait qu’un des maillons.

Au départ, une équipe unique, sous l’autorité d’un psychiatre « chef de secteur », anime au minimum un « dispensaire
d’hygiène mentale » et un service d’hospitalisation, le tout desservant une population d’environ 70 000 habitants. S’y ajoutent avec le temps des institutions de traitement à temps partiel, des « structures intermédiaires », et des « Clubs sociothérapies » qui accueillent les malades comme membres et prolongent leur action dans la cité. Les médecins disposent alors d’une liberté relative dans le choix d’engager leurs équipes sur « l’intra-hospitalier » ou sur « l’extra-hospitalier ». Salariés, ils sont à l’abri des tendances inflationnistes du paiement à l’acte. La gratuité contribue à lever la réticence initiale souvent forte des malades à « se soigner ». Une activité soignante se déploie en direction du milieu, qu’il soit familial (utilisant les progrès des thérapies familiales et systémiques) ou social (recherchant la « réhabilitation » des malades).

Une expérience compromise

Le programme français de psychiatrie publique était avant-gardiste et ambitieux. Il était aussi plus coûteux que la plupart des autres programmes européens. L’intégration européenne s’est traduite par une terrible régression vers la moyenne (le fameux « lissage » des technocrates) : division par dix du nombre de psychiatres formés depuis 1986, suppression de la formation d’infirmiers en psychiatrie en 1992 (au titre de l’homogénéisation des diplômes !) et tarissement consécutif du recrutement. L’équivalent d’un désastre écologique10 à brève échéance est inéluctable, sauf sursaut politique. En réalité, l’intégration européenne n’a jusque-là fait ni plus ni moins que relayer les préconisations de la Banque mondiale en matière de système de soins pour les pauvres : des prestations a minima. Ceci se traduit très concrètement en psychiatrie : accélération des consultations (moins d’un quart d’heure), espacement des rendez-vous (deux mois), apparition de liste d’attente (à deux-trois mois pour les premiers rendez-vous), resserrement de l’acte autour de l’ordonnance, impossibilité de connaître l’histoire des malades11. C’est aussi tout miser sur les urgences plutôt que sur les traitements à long terme qui pourtant raréfient le recours aux urgences.
Dans le domaine de l’hospitalisation, c’est le système de la « porte-tambour » des grands hôtels où il faut pousser quelqu’un dehors pour pouvoir en admettre un autre. Le malade devient une « patate chaude », et le personnel finit par passer autant de temps à essayer de le « caser » qu’à le soigner. Une véritable caricature d’efficacité se met en place : la fast psychiatrie12. Une autre dérive est la création d’une psychiatrie au rabais sous la forme d’institutions médico-sociales où la faible qualification et la faiblesse des effectifs du personnel créent mécaniquement des situations scabreuses. C’est que l’idéologie dominante nie les différences entre la recherche d’un gain en autonomie (la stratégie thérapeutique), le soulagement de la souffrance (les soins), et la réponse aux besoins (l’assistance). Il n’y a alors plus de raison de freiner le « transfert du sanitaire vers le médico-social et le social » avec ses effets de transfert de charges, de déqualification professionnelle, etc.

A son tour gagnée par l’idéologie libérale, l’OMS condamne aujourd’hui les psychiatries à base territoriale, et en guise d’accès aux soins préconise tout bonnement la prise en charge des troubles mentaux par les généralistes, alors que ceux-ci déclarent souvent manquer de ressources et de soutien dans le domaine « psy ».
La psychiatrie de secteur est questionnée sur son efficacité selon les critères scientifiques en usage dans les autres spécialités médicales. Or, très peu de moyens humains et financiers ont été mobilisés jusque-là pour évaluer son action. Ceci contraste avec les médicaments dont les laboratoires se sont chargés de démontrer l’efficacité à court terme. Malheureusement, c’est à moyen et long terme qu’une organisation des soins comme la psychiatrie de secteur se montre plus efficace que le reste. Seuls des financements de type « public » permettraient l’organisation de protocoles visant à mettre en évidence les effets favorables des modalités d’organisation des soins permises par la psychiatrie de secteur. Quand ils demandent à ce que leurs avis soient entendus, les psychiatres rencontrent aujourd’hui un scepticisme dramatique par ce qu’il condamne de facto les entreprises thérapeutiques à moyen et long terme.

La médecine mentale (on peut l’appeler comme ça pour mieux la distinguer de la psychiatrie et de son projet) se fait forte de rendre très bientôt inutiles les institutions psychiatriques et les traitements coûteux en personnel qui s’y déroulent. Les psychiatres universitaires pourraient être questionnés sur la caution qu’ils apportent à une vaste opération de réduction de la complexité des problèmes rencontrés en psychiatrie. Les médicaments résumeraient les traitements proposés. L’industrie pharmaceutique joue cette carte et insiste sur le fait que le plus cher des traitements médicamenteux est moins cher qu’un traitement institutionnel. L’influence du marketing pharmaceutique va en psychiatrie jusqu’à financer un remodelage ad hoc des catégories cliniques. La psycho-pathologie des schizophrènes décrit leur « peur des autres », appelée « panphobie » dans le jargon psychiatrique. Classi-quement, celle-ci s’atténue au fur et à mesure que le malade découvre qu’il peut faire confiance à ses soignants, et par extension à ses proches. On parle alors d’expérience correctrice. De façon plus expéditive, l’approche moderne propose une attaque directe du symptôme, soit par une thérapie comportementale, soit par un médicament déclaré efficace. Pour contribuer à la croyance dans cette efficacité, on change le nom du symptôme, qui se retrouve temporairement vierge de la résistance au changement classiquement décrite pour la panphobie. D’ici peu, pour faciliter la prescription par les généralistes, les laboratoires pharmaceutiques ajouteront à la panoplie actuelle des « médicaments à symptômes-cibles » des médicaments qui soignent « tout », à la façon des anciennes panacées. Ceci économisera d’avoir à former les généralistes au difficile diagnostic psychiatrique.

Les menaces pesant sur la psychiatrie sont aussi anthropologiques. La « psy » suscite la curiosité, mais la psychiatrie n’est pas populaire. Elle n’est jamais l’objet de promesses électorales. Elle pâtit de l’ambivalence, voire de la peur, que suscite la folie. L’évolution contemporaine des mentalités sur ce point est positive, avec le développement d’une plus grande conscience collective du fait « psy », mais elle touche inégalement la population. Seules de rares institutions psychiatriques (comme actuellement le Centre d’Accueil et de Crise « La Roquette »13), ont mobilisé un soutien populaire. A l’inverse, certains professionnels ont cru de façon démagogique pouvoir surfer sur la condamnation profane de l’hospitalisation psychiatrique pour mieux faire valoir des positions techniques de type « désinstitutionnalisation ». Quand la décision politique a été prise de réduire rapidement le volume de l’hospitalisation psychiatrique, elle a trouvé chez eux des alliés objectifs.

Le crime parfait de la déshospitalisation sauvage

En Italie, patrie de l’idéal de déshospitalisation, à côté d’expériences locales développées à la faveur de synergies entre pouvoirs politiques locaux et professionnels, la situation d’ensemble est médiocre, donnant lieu à scandales14. Nous opposerons les bienfaits de la « désinstitutionnalisation bien tempérée » telle qu’elle a pu être conduite prudemment en France jusqu’au début des années 90, et les méfaits de l’externement. Les effets du rationnement de l’hospitalisation psychiatrique (de 150 000 lits à 50 000 lits en vingt ans) et de l’offre de soins psychiatriques (y compris dans le secteur libéral) sont capillaires, silencieux, font peu de vagues. La politique d’abandon actuel se traduit par une « casse » presque invisible, les dégâts s’accumulant dans ce qu’Emmanuel Todd appelle les « angles morts » de la société (le chômage de longue durée, la solitude, la rue, la prison, voire le cimetière). Hervé Bokobza parle d’« eugénisme soft15 ». Et le crime violent et immotivé, quand il survient, n’est pas mis spontanément en rapport avec une carence de l’offre de soins psychiatriques, sauf lorsque la victime a une certaine surface politique. Resurgit alors la figure oubliée du régicide dans sa protestation extrême et désespérée. Et le gouvernement de reprendre de la main droite (la régalienne, l’autoritaire, la sécuritaire) une partie de ce qu’il a lâché de la main gauche (la sociale, l’économique), comme aurait dit Pierre Bourdieu. Des « crédits fléchés » financeront les soins en prison, aux « malades dangereux » et autres « délinquants sexuels », voire aux victimes, tandis que la pénurie se généralise.
Rien de commun entre le coût de la psychiatrie, au sens des dépenses de santé, et ce que coûteront, à tous les sens du terme, les carences grandissantes de la psychiatrie si la tendance actuelle se confirme. Aux États-Unis, où la déshospitalisation a été massive dans les années 70 sans que se développent pour autant les soins ambulatoires, les psychiatres ont décrit dans l’après-coup une « transinstitutionnalisation ». Le nombre de places dans les prisons et les maisons de retraite a dû beaucoup augmenter, et l’on y trouve beaucoup de malades mentaux sous neuroleptiques. La situation d’abandon des malades mentaux à la rue (les homeless) est également dénoncée (NIMH)16.

Un modèle de politique de santé

La psychiatrie de secteur est un modèle intéressant de réponse intégrée aux demandes qui lui sont adressées. Elle est une palette de réponses graduées et différenciées. Elle est un réseau ville-hôpital. Elle subvertit le clivage hôpital/ambulatoire. Elle donne aux malades une place qui subvertit le modèle médical en leur offrant souvent une possibilité de participation à des associations. Elle se renforce d’une intégration des partenaires sociaux, des élus, etc. à travers les Conseils de santé mentale qui peuvent être départementaux ou de secteur. Elle est par nature très attentive à sa clientèle et à son évolution : elle peut faire évoluer de façon stratégique son mode d’engagement de moyens sous réserve que les soignants aient conservé une liberté de manœuvre suffisante.

Le secteur peut servir de modèle organisationnel pour l’ensemble de la médecine, à commencer par les spécialités qui impliquent une mobilisation conjointe durable des soignants, des partenaires sociaux et des proches. Dans les faits, quelques cardiologues et services de cardiologie s’y essayent avec succès. La gérontologie et la pédiatrie paraissent aussi à même de bénéficier d’une meilleure intégration des moyens mobilisés. La meilleure relance de la psychiatrie de
secteur, ce serait sa généralisation.